وصف الحادث
وقوع انفجار ميكانيكي بسبب فقدان السيطرة على تفاعل كيميائي
أسباب الحادث
- قصور في التأهيل والتدريب للعاملين
- ضعف الإشراف والرقابة التشغيلية
- غياب خطط الطوارئ والإجراءات المعتمدة
- الاعتماد على التقديرات غير الدقيقة والتدخل اليدوي في الظروف
الحرجة
الإجراءات التصحيحية
- عقد برامج تدريب وتأهيل دورية للعاملين
- تعزيز الإشراف والرقابة الميدانية
- منع التدخلات الفورية على الأنظمة والمعدات
- توصيل إجراءات وخطط فحص وصيانة دورية للمعدات
- تطوير وتنفيذ خطط طوارئ شاملة للمصنع تشمل: الاستجابة لإخلاء
مختلف الحوادث
- تطوير المعايير التصميمية والتشغيلية للمعدات وخطط الإنتاج
الدروس المستفادة
- فحص وصيانة دورية للمعدات بما يضمن سلامة التشغيل، واستمراريته
وفقاً لتعليمات الهيئة للسلامة والحماية من الحريق (SAIS SAF-02 & 04)
- ضرورة تدريب وتأهيل العاملين في المنشأة بشكل مستمر لرفع مستوى
الكفاءة والجاهزية وفقاً لتعليمات الهيئة للسلامة والحماية من الحريق (SAIS SAF-02 & 25)
- أهمية تعزيز الإشراف والرقابة الميدانية؛ لضمان الالتزام
بإجراءات السلامة والتشغيل، وفقاً لتعليمات الهيئة للسلامة والحماية من الحريق (SAIS SAF-02 & 13)
- منع التدخلات اليدوية غير المصرح بها على الأنظمة والمعدات،
ووفقاً لتعليمات الهيئة للسلامة والحماية من الحريق (SAIS SAF-13)
- ضرورة إعداد وتطبيق خطط طوارئ شاملة تشمل: الاستجابة الفورية،
الإخلاء المنظم، وتقديم الإسعافات اللازمة في جميع أنواع الحوادث والمعدات، ووفقاً لتعليمات الهيئة
للسلامة والحماية من الحريق (SAIS SAF-20)
